FORMULIR . A
APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD
TAHUN 2011
Isilah data dengan lengkap. Jelas, benar ( ditulis dengan huruf capital )
DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SDN JAMBRINGIN I
2. Alamat Sekolah :
- Jalan : JALAN ANGSANAH
- Desa/Keluarahan*) : JAMBRINGIN
- Kecamatan : PROPPO
- Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
- Provinsi : JAWA TIMUR
3. Kode Pos :
4. Nomor Telepon Sekolah : 087850548678
5. Kontak Pribadi/ HP Kepala Sekolah : 087850548678
6. Nomor Fox Sekolah :
NO | NAMA SISWA | JENIS KELAMIN | NISN | KELAS | KETERANGAN | |
L | P | |||||
1 | MOH. KHAIRUL ANAM | L | | | 1 | |
2 | SUNGUDI | L | | | 1 | |
3 | MARYATUS SHOLEHA | | P | | 1 | |
4 | MUHALLI | L | | | 2 | |
5 | MUTMAINNAH | | P | | 2 | |
6 | HOLILAH | | P | | 2 | |
7 | HORIROH | | P | | 3 | |
8 | HORRIMAH | | P | | 3 | |
9 | HUSROTUL UYUN | | P | | 3 | |
10 | PATIMA | | P | | 4 | |
11 | WAQIAH | | P | | 4 | |
12 | HOIF | L | | | 4 | |
13 | FATIMATUS ZEHRAH | | P | | 5 | |
14 | ABD ADIM | L | | | 5 | |
15 | IMROATUS SOLIHAH | | P | | 5 | |
| | | | | | |
Pamekasan, Tgl : 13 Juni 2011
Kepala Sekolah
H. SUPARTO, S.Pd
Nip. 195907051980101002
*) Coret salah satu yang tidak perlu
- Semua data wajib diisi, kecuali Nomor HP jika tidak ada.
LAMPIRAN. F
SURAT KUASA KOLEKTIF ( Lampiran)
Daftar Penerima Beasiswa Miskin SD Tahun 2011
Nama Sekolah : SDN JAMBRINGIN I
Alamat Sekolah : JALAN ANGSANAH
Desa/Keluarahan*) : JAMBRINGIN
Kecamatan : PROPPO
Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
Provinsi : JAWA TIMUR
NO | NAMA SISWA | KELAS | JUMLAH UANG (Rp) | TANDA TANGAN |
1 | MOH. KHAIRUL ANAM | 1 | Rp. 360.000 | |
2 | SUNGUDI | 1 | Rp. 360.000 | |
3 | MARYATUS SHOLEHA | 1 | Rp. 360.000 | |
4 | MUHALLI | 2 | Rp. 360.000 | |
5 | MUTMAINNAH | 2 | Rp. 360.000 | |
6 | HOLILAH | 2 | Rp. 360.000 | |
7 | HORIROH | 3 | Rp. 360.000 | |
8 | HORRIMAH | 3 | Rp. 360.000 | |
9 | HUSROTUL UYUN | 3 | Rp. 360.000 | |
10 | PATIMA | 4 | Rp. 360.000 | |
11 | WAQIAH | 4 | Rp. 360.000 | |
12 | HOIF | 4 | Rp. 360.000 | |
13 | FATIMATUS ZEHRAH | 5 | Rp. 360.000 | |
14 | ABD ADIM | 5 | Rp. 360.000 | |
15 | IMROATUS SOLIHAH | 5 | Rp. 360.000 | |
Jumlah | | Rp. 5400.000 | |
Pamekasan, Tgl : 13 Juni 2011
Kepala Sekolah
H. SUPARTO, S.Pd
Nip. 195907051980101002
*) Coret salah satu yang tidak perlu
LAMPIRAN. G
FORMAT PENYERAHAN DANA KEPADASISWA
DARI KEKPALA SEKOLAH ( Sebagai Penerima Kuasa Kolektif )
Penrima kuasa Beasiswa Miskin SD Tahun 2011
Nama Sekolah : SDN JAMBRINGIN I
Alamat Sekolah : JALAN ANGSANAH
Desa/Keluarahan*) : JAMBRINGIN
Kecamatan : PROPPO
Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
Provinsi : JAWA TIMUR
NO | NAMA SISWA | KELAS | JUMLAH UANG (Rp) | TANDA TANGAN |
1 | MOH. KHAIRUL ANAM | 1 | Rp. 360.000 | |
2 | SUNGUDI | 1 | Rp. 360.000 | |
3 | MARYATUS SHOLEHA | 1 | Rp. 360.000 | |
4 | MUHALLI | 2 | Rp. 360.000 | |
5 | MUTMAINNAH | 2 | Rp. 360.000 | |
6 | HOLILAH | 2 | Rp. 360.000 | |
7 | HORIROH | 3 | Rp. 360.000 | |
8 | HORRIMAH | 3 | Rp. 360.000 | |
9 | HUSROTUL UYUN | 3 | Rp. 360.000 | |
10 | PATIMA | 4 | Rp. 360.000 | |
11 | WAQIAH | 4 | Rp. 360.000 | |
12 | HOIF | 4 | Rp. 360.000 | |
13 | FATIMATUS ZEHRAH | 5 | Rp. 360.000 | |
14 | ABD ADIM | 5 | Rp. 360.000 | |
15 | IMROATUS SOLIHAH | 5 | Rp. 360.000 | |
Jumlah | | Rp. 5400.000 | |
Pamekasan, Tgl : 13 Juni 2011
Kepala Sekolah
H. SUPARTO, S.Pd
Nip. 195907051980101002
*) Coret salah satu yang tidak perlu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar